|

CİNSEL HASTALIKLAR

| SAĞLIK

 

 

Yaşantımızı büyük ölçüde etkileyen cinselliğin sağlıklı bir şekilde sürmesi son derece önemli olmakla birlikte; herhangi bir sorunla karşılaşılması durumunda diğer tüm rahatsızlıklar gibi uzmanlara danışılmalıdır.

Hayatımızın her evresinde büyük önem taşıyan cinsellik ve cinsel istek, hepimizin içinde doğuştan var olan 5 içgüdüden biridir. Bu güdünün amacı ise soyumuzu devam ettirme isteğidir. Yaşantımızı büyük ölçüde etkileyen cinselliğin sağlıklı bir şekilde sürmesi son derece önemli olmakla birlikte; herhangi bir sorunla karşılaşılması durumunda diğer tüm rahatsızlıklar gibi uzmanlara danışılmalıdır.

Tüm dünyada en önemli sağlık sorunlarından biri olan cinsel hastalıklar, yaşlı, genç demeden herkes için risk taşımaktadır. Daha çok cinsel yolla bulaşan bu hastalıklar, kendi başlarına ciddi hastalıklar olmakla birlikte HIV (AIDS) enfeksiyon riskini de artırmaktadır.
Bel soğukluğu, klamidya, frengi, genital herpes, kandida, trikomonas ve human papilloma virus gibi hastalıklardan korunmak için bu hastalıklar hakkında bilgi sahibi olmak ve bilinçli bir cinsel hayat yaşamak çok önemlidir.

Gonore (Bel soğukluğu)
Cinsel yolla en sık bulaşan hastalıklardan Gonore, Neisseria Gonorrhoeae (Gonokok) adı verilen bakterinin yol açtığı bir enfeksiyondur. Kadınlarda en çok rahim ağzına yerleşmektedir. Yapısı nedeni ile vajina dokusunda gonore bakterisi yerleşemez. Gonore bakterisi, rahim ağzı (serviks) dışında sırasıyla ürethtra ve vajinanın hemen girişinde her iki yanda yer alan bartholin bezlerini tutmaktadır. Kadınların %80’inden fazlası asemptomatik kalmaktadır. Bu kuluçka döneminin değişken olabileceğinin belirtisidir. ABD’de her 30 saniyede bir kadının bel soğukluğuna yakalandığı ileri sürülmektedir. Bu hastalığa yakalanan kişiler 3-5 gün süren kuluçka dönemi süresince ileri derecede bulaştırıcı olmaktadırlar. Gonoreli bir erkek ile ilişki kuran her kadın enfekte olmaz. Sadece %60-90 kadında enfeksiyon gelişmektedir. Hastalığın kadından erkeğe bulaşma ise daha zordur. Gonoreli bir kadınla ilişkide bulunan erkeklerin %20-40’ı enfekte olmaktadır.

Belirtileri
Bel soğukluğunun en sık yarattığı yakınma vajinal akıntıdır. Bu akıntı sarı-yeşil renkli ve kötü kokulu olmakla birlikte sümüğümsü bir yapıya sahiptir. Beraberinde nadiren kaşıntı olabilmekte ve bu tabloya idrar yaparken yanma da eşlik edebilmektedir. Akıntıdan sonra en sık görülen yakınma ise kasık ağrısıdır. Hastalığın seyri sırasında öğleden sonra ve akşam saatlerinde ateş görülebilmektedir. Bartholin bezi tutulmuş ise vajina girişinde oldukça ağrılı bir şişlik yani bartholin absesi olabilir. Mikroorganizma kan dolaşımına geçerse eklemlerde de enfeksiyona neden olabilmektedir. Hastalık sırasında eklem ağrıları ve şişlikleri görülebilmekte, tek bir eklemde belirtiler olmamakta ve ağrılar gezici tipte olmaktadır. Bir eklem düzeldikten sonra belirtiler bir diğer eklemde başlamaktadır. Buna gezici eklem ağrıları adı verilmektedir. Doğum esnasında anneden bebeğe geçerek yeni doğanın gözlerinde konjuktivit’e yol açabilen gonokoka bağlı nadiren boğaz enfeksiyonları da gelişebilmektedir. Gonorenin en önemli komplikasyonu, pelvik iltihabi hastalıktır. Bu hastalık, enfeksiyonun tüplere ve yumurtalıklara kadar ilerlemesi sonucu oluşmakta ve kısırlık dahil pek çok komplikasyon yaratmaktadır.

Tanı
Servikal ve vajinal akıntının incelenmesi ile konmaktadır. Vajen kültürü alınmasının en faydalı olduğu durum gonore’dir. Kültürde gonokokların üretilmesi tanı için yeterli olmaktadır. Klinik olarak tanı konmuş olsa bile bunun kültür ile doğrulanması gerekmektedir.

Tedavi
Tedaviye son derece duyarlı bir hastalık olan bel soğukluğunda genelde antibiyotik tedavisi ile iyileşme sağlanmaktadır. Antibiyotik kullanımından bir hafta sonra kültürler tekrarlanarak enfeksiyonun geçtiği teyid edilmelidir.

Klamidya
Klamidya enfeksiyonu “Chlamydia Trachomatis” adı verilen bir bakterinin sorumlu olduğu bir hastalıktır. Özellikle gelişmiş ülkelerde cinsel yolla bulaşabilen hastalıkların en sık görülenidir. ABD’de her yıl 4 milyon yeni klamidya vakası görülmekte ve maalesef bu hastalığa yakalanan kadınların %40’ından fazlası hasta olduğunun farkında olmamaktadır. Çoğu zaman enfeksiyon herhangi bir belirti vermemekte ve başka nedenlerden dolayı doktor kontrolüne gidene kadar fark edilmemektedir. Problemin erken dönemde fark edilebilmesi için yılda ya da tercihen 6 ayda bir doktor kontrolü ve tarama testlerinin yapılması gerekmektedir. Bu özellikle genç kadınlarda ve birden fazla partneri olan 35 yaş üstü kadınlarda önemlidir.

Belirtileri
Genelde belirti vermemesine rağmen bazı kadınlarda hafif sarımsı akıntı, idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, vajinal bölgede yanma ve kaşınma, kızarıklık, şişlik, dış genital organlarda yaralar, ilişki esnasında ağrı ve anormal kanama gibi klamidya enfeksiyonuna özgü olmayan nonspesifik tabir edilen belirtiler olmaktadır. Erkeklerde ise en sık bulgu penisten olan akıntı ve idrar yaparken olan yanmadır.

Tanı
Tanı, hastanın öyküsü ve muayene esnasında alınan servikal doku örneğinin laboratuvarda incelenmesi sonucu konmaktadır. Bu masraflı bir teknik olmasına ve her yerde yapılamamasına rağmen en etkili teşhis yöntemidir. Klamidya enfeksiyonunu saptayacak ve tarama testi olarak kullanılabilecek idrar analiz teknikleri geliştirmek amacı ile çalışmalar sürdürülmektedir. Klamidya saptandığında kişinin son 1 hafta içinde ilişkide bulunduğu bireyler de taranmalıdır. Klamidya enfeksiyonu tedavi edilmediği takdirde infertilite gibi ciddi bir sonuç ortaya çıkmaktadır. Pek çok kadında pelvik iltihabi hastalığın nedeni klamidyadır ve vücuda girdikten uzun yıllar sonra bu tablonun oluşmasına neden olmaktadır. Klamidya enfeksiyonu karın boşluğu içerisinde yapışıklıklara neden olmakta ve uzun dönemde çocuk sahibi olmada güçlükler meydana getirmektedir. Enfeksiyon varlığından habersiz olan gebe kadınları bekleyen en büyük tehlike ise erken doğum riski ve daha da önemlisi doğum esnasında mikroorganizmayı bebeğe bulaştırmaktır. Klamidya bebeklerde göz iltihaplarını meydana getirmekte hatta bu körlükle dahi sonuçlanabilmektedir. Ayrıca yeni doğanlardaki diğer bir tehlike de klamidya zaatürresidir. Bu nedenle gebe olan her kadında klamidya taraması ideal olarak yapılmalıdır.

Önlem
Klamidya enfeksiyonundan korunmanın en etkili yolu cinsel yolla bulaşan bütün hastalıklarda olduğu gibi (uzun süreli tek eşli bir ilişki yok ise) kondom kullanmaktır. Bunun dışında vajina içini su ile yıkamamak, sentetik iç çamaşır yerine pamuklu olanları tercih etmek, çok dar pantolon giymemek gibi basit kurallara dikkat etmek tüm vajinal enfeksiyonlardan korunmada olduğu gibi klamidyadan da korunmada etkili olmaktadır. Yılda en az bir kez herhangi bir yakınma olmasa bile kontrole gitmek sağlık açısından önem teşkil etmektedir.

Tedavi
Klamidyanın tedavisi antibiyotikler ile yapılmaktadır. Yapılan araştırmalar sonucu Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Dairesi klamidya enfeksiyonları için standart protokoller önermiştir. Bu tedaviler ile klamidya herhangi bir zarar yaratmadan tedavi edilebilmektedir. Klamidya ile gonore (bel soğukluğu) genelde bir arada bulunduğundan, bu hastalıklardan biri teşhis edildiğinde diğerine yönelik tetkik ve tedaviler de mutlaka yapılmalıdır.

Genital Herpes (Uçuk)

Daha çok uçuk olarak bilinen lezyon, Herpes Simpleks Virus (HSV) adı verilen virüsün yol açtığı bir enfeksiyondur. HSV’nin 2 tipi vardır: HSV1 ve HSV2. HSV1 genelde dudak etrafındaki uçuk şeklinde lezyonlara neden olurken, HSV2 ise genital organlarda enfeksiyon yaratmaktadır. Virus ilk defa enfeksiyon yarattıktan sonra sinir düğümlerinde sessiz olarak yıllarca bekleyebilmekte, uygun ortam ve zamanda yeniden enfeksiyona neden olabilmektedir. Bu nedenle HSV enfeksiyonları sinsi enfeksiyonlardır. ABD’de 45 milyon kişi bu hastalığa yakalanmıştır. Her yıl 500.000 yeni vaka ortaya çıkmaktadır. Bu tablonun dramatik olan yanı, hastaların %80’inin herhangi bir yakınma ortaya çıkmadığı ya da belirtileri yanlış yorumladıkları için hasta olduklarının farkında olmamalarıdır.

Belirtiler
Herpes bulguları kişiden kişiye değişmektedir. İlk atakta genelde virüs ile temastan sonra 2 gün ile 3 hafta arası bir sürelik kuluçka devresini takiben yanma, kaşıntı, bacaklarda ağrı, kalça ve genital bölgede ağrı, vajinal akıntı, karın boşluğunda dolgunluk hissi görülmektedir. İlk bulgulardan birkaç gün sonra enfeksiyon alanında ortaya çıkan uçuk tarzı yaralar vajinada ve rahim ağzında da ortaya çıkmaktadır. 3-4 gün içinde bu yaralar iz bırakmadan kaybolabilmektedir. Bu aşamadan sonra virus omurilik düzeyinde sinir köklerine giderek yerleşmekte, burada inaktive halde beklemeye başlamakta ve pek çok kişide de periyodik olarak re-enfeksiyona neden olmaktadır. Bu re-enfeksiyonlar esnasında virusler sinirler boyunca ilerleyerek genelde ilk enfeksiyonun yarattığı alanların yakınında yeni lezyonları yapmaktadır. Her enfeksiyon atağı esnasında gözle görülebilen lezyonların bulunması şart değildir. Çoğu zaman fark edilmeyen ataklar olmaktadır. Bu dönemlerde vajinal salgılar ile virüs yayılımı olduğundan kadın cinsel partnerine hastalığı bulaştırabilmektedir.

Tanı
Gözle görülebilen lezyonların varlığında tanıyı koymak kolaydır. Ancak bunun HSV olduğunu göstermek için bazı laboratuvar tetkikleri gerekebilmektedir. Bunun en iyi yolu aktif enfeksiyon sırasında lezyonlardan alınacak materyalde viral kültür yapmaktır. Ancak bu oldukça masraflı bir tekniktir. Materyalde virus üretilememesi hastalık olmadığı anlamına da gelmez. Kesin tanının çok zor olması nedeni ile pek çok vaka hatalı olarak teşhis ve tedavi edilmektedir. Kanda yapılan immünolojik testler ile de HSV varlığı saptanabilmektedir. Ancak bu testler aktif enfeksiyonu göstermez. Sadece kişinin hayatının herhangi bir döneminde enfeksiyon geçirip geçirmediğini ve bağışıklık sisteminin virüse karşı antikor geliştirip geliştirmediğini belirlemektedir. Antikorlar bulunsa bile bunlar kişiyi yeni enfeksiyonlardan korumaz. Kan testi ayrıca oral ve genital enfeksiyonların ayrımını da sağlayamaz. Son zamanlarda HSV1 ve HSV2’yi ayırt edebilen kan testleri geliştirilmiş olmakla beraber bunların yaygın kullanımı henüz daha mevcut değildir.

Tedavi
Günümüzde herpes tedavisi için değişik ilaçlar mevcuttur ancak bu ilaçlar kesin tedavi sağlayamamaktadır. Viral bir enfeksiyon olduğu için antibiyotikler etkisiz olmaktadır. İlaçlar sadece ilk atağın şiddetini azaltmakta, süresini kısaltmakta, daha sonraki atakların ise sıklığını düşürmektedir. HSV enfeksiyonu geçiren kişiler birkaç basit kurala uyarak enfeksiyonun süresini ve bulaşıcılığını azaltabilirler. Bu önlemlerden en basit fakat en önemli olanı, enfekte alanı temiz ve kuru tutmaktır. Uçuk olan bölgeye dokunmamak ya da dokunduktan sonra hemen elleri yıkamak son derece önemlidir. Lezyonlar tamamen iyileşene kadar cinsel ilişkiden kaçınmak da önemli bir konu teşkil etmektedir. Tekrarlayan enfeksiyonlar travma, soğuk algınlığı, adet görme ya da stres gibi vücut direncini düşüren durumlarda ortaya çıkmaktadır.

Riskler  
Genital herpes enfeksiyonu bazı riskleri de beraberinde getirmektedir. Ancak uzun dönem hayat kalitesini etkileyebilecek etkileri yoktur. Gebelik gibi genel vücut direncinin azaldığı durumda olan kişiler aktif enfeksiyon açısından dikkatli takip edilmelidir. Eğer herpesin ilk atağı gebelik esnasında ortaya çıkarsa bu durumda virüs bebeğe geçebilmekte ve bu tür gebeliklerde erken doğum riski her zaman bulunmaktadır. Neonatal herpes ile doğan (anne karnında iken virüs ile temas eden ve enfekte olan) bebeklerin %50’sinde nörolojik hasarlar ve ölüm meydana gelmektedir. Bebeklerde beyin iltihabı, göz problemleri, ciddi boyutta döküntüler ortaya çıkmakta ancak bu bebeklerin büyük bir kısmı antiviral ilaç tedavilerinden yarar görebilmektedir. Bebeklerdeki bu risk büyük ölçüde annenin geçirdiği atağın ilk ya da tekrarlayan atak olmasına bağlıdır. Aktif enfeksiyon varlığını araştırmak amacıyla yapılan viral kültürlerin sonucu uzun bir süre aldığı için, genital herpesden şüphelenilen vakalarda doğum şekli olarak sezaryen tercih edilmelidir. Eğer aktif enfeksiyon yoksa sezaryen şart değildir.

Sfiliz (Frengi)
1500’lü yıllardan 1900’lü yılların başına kadar batı dünyasını kasıp kavuran ve dolaşım sistemi ile sinir siteminde kalıcı harabiyetlere sebep olan frengi, 2. Dünya savaşından sonra keşfedilen güçlü antibiyotikler sayesinde büyük ölçüde önemini yitirmişken, AIDS hastalığının yaygınlaşması ve frengi ile HIV enfeksiyonu arasında yakın ilişki olması nedeni ile yeniden ilgi odağı haline gelmiştir. Özellikle Kuzey Amerika’da görülme sıklığı giderek artmakta olan hastalık “Troponema Pallidum” adı verilen bir bakteri tarafından oluşmaktadır. Yapılan araştırmalara rağmen hala bu mikroorganizmayı üretebilecek bir kültür ortamı bulunamamıştır. Görülme sıklığı konusunda çok değişken raporlar olmakla birlikte, sosyoekonomik düzeyi düşük topluluklarda daha sık görülmektedir. ABD’de 100.000’de, 16.8 ile 100 arasında görüldüğü bildirilmektedir. Vakaların büyük çoğunluğunu 15-30 yaş arası birden fazla partneri olan kişiler oluşturmaktadır.

AIDS ile aynı yollardan bulaşan hastalık, en sık heteroseksüel ya da homoseksüel cinsel ilişki ile bulaşmaktadır. Bir diğer bulaşma yolu ise enfekte kan ve kan ürünleri ile temastır. Birden fazla kişinin kullandığı iğneler, uyuşturucu bağımlılarında hastalığın kolayca yayılmasına neden olmaktadır. Plasentadan kolaylıkla geçtiği için hasta bir gebe mikrobu karnındaki bebeğe bulaştırabilmektedir.

Klinik: Hastalık evreler halinde ilerler ve her evrede değişik bulgular vermektedir.

Primer sifiliz: Hastalık etkeni ile temastan sonra genital bölgede ağrısız bir ülser belirlemektedir. Bu lezyona şankr adı verilir. Yine kasık bölgesindeki lenf düğümlerinde büyüme olur ancak bu lezyonlarda da ağrı görülmez. Ciddi şikâyet yaratmadığı için hastaların çoğu bu belirtileri önemsememektedir. Lezyonlar tedavi edilmediği taktirde 6-8 haftada kendiliğinden gerileyerek kaybolmaktadır.

Sekonder sifiliz: İlk lezyonun görülmesinden 6 hafta (6 ay da olabilir ) sonra mikroorganizmaların kan yolu ile yayılması sonucu eklemlerde enfeksiyon başlamaktadır. Ciltte döküntüler olmakta ve bu döküntüler 4-12 hafta içinde kaybolmaktadır. %1 civarında vakada karaciğer iltihabı, böbrek hastalıkları, menenjit görülebilmekle birlikte hastalarda ateş ve boğaz ağrısı olabilmektedir. Genital bölge civarında nemli, düz condyloma lata adı verilen ve yüksek bulaştırıcılığa sahip lezyonlar ortaya çıkmakta, kısmi saç dökülmesi nadiren görülebilmekte, ağız, boğaz ve vajinada ülserler ortaya çıkabilmektedir.

Latent (sessiz) sifiliz: Tedavi edilmediği takdirde sekonder sifilizin belirtileri de kendiliğinden kaybolmakta ve sessiz enfeksiyon halini almaktadır. Bu durumda hastalık sadece yapılan kan testlerinde saptanabilmekte ve bu süre zarfında mikroorganizmalar yavaş yavaş çoğalmaya devam etmektedir. Latent enfeksiyonun ilk yılı içinde hastaların %25’inde belirtiler zaman zaman alevlenebilir. Zaman geçtikçe kişinin hastalığı bulaştırıcılığı giderek azalmaktadır.

Tersiyer sifiliz: İlk enfeksiyondan yaklaşık 10 yıl sonra ortaya çıkmaktadır. Hiçbir dönemde tedavi edilmeyen vakaların %35’inde tersiyer sifiliz ortaya çıkmaktadır. Bu 10 yıllık süre AIDS varlığında daha kısa olabilir. Tersiyer bulgular 3 kategoride saptanmaktadır:

• Kardiyovasküler lezyonlar %10 vakada görülür. Aort’ta balonlaşma, kalp kapakçıklarında yetmezlik vb. gibi bulgular olmaktadır.
• Nörolojik lezyonlar, göz, beyin zarları gibi sinir sistemi organlarında hasarlara neden olmaktadır.
• Diğer sistemik lezyonlar, dişler, dişetleri, kas iskelet sistemi ve iç organlarda görülmektedir.

Tanı
Sifiliz etkeni olan mikroorganizma, kültürlerde üretilemediği için tanıda en yararlı yöntem kan testidir. Kanda yapılan serolojik testleri ile antijen ve antikorlar aranmaktadır. Taze lezyonlardan alınan örnekler, özel floresanlı mikroskoplar altında incelenmesi ile T.Pallidum görülebilmektedir. Beyin-omurilik sıvısından örnek alınarak serolojik testler yapılabilmektedir.

Tedavi
Hangi evrede olursa olsun sifilizin tedavisinde antibiyotikler kullanılmakta ve takipte antijen titreleri ölçülmektedir.

Kandida (Mantar)
Vajinal mantar enfeksiyonları ilk kez 1849 yılında gebe bir kadında tanımlanmıştır. Erişkin kadınların yaklaşık %75’i yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir kez mantar enfeksiyonu geçirmektedirler. Çoğu kez gebelik, antibiyotik kullanımı gibi nedenlerle ortaya çıkan bu durum tedaviye kolay cevap vermektedir. Hem cinsel hem de psikolojik sorunlar oluşturan vajinal mantar enfeksiyonlarına yol açan mikroorganizmalardan en sık görüleni “Candida Albikans” adı verilen bir maya hücresidir. Vakaların % 67-95’inde bu mantar hücresi sorumlu bulunduğundan, vajinal mantar enfeksiyonları genelde vajinal kandidiyazis şeklinde tanımlanmaktadır. “Candida Albikans”ın vajinada normalde bulunan bir organizma mı yoksa belirti vermeyen kadınlarda saptandığında mutlaka tedavi edilmesi gereken bir patojen mi olduğu günümüzde dahi açıklığa kavuşturulamamıştır. Erkek semeninde üretilemediği için cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilemez. Ancak yapılan araştırmalarda eşlerin benzer tipte mantar hücresi taşıdıkları saptandığı için pek çok hekim tedavide eş tedavisi de uygulamayı uygun görmektedir.

Bulaşma şekli
Vajinal mantar enfeksiyonunda üreyen mikroorganizmalar genellikle başkasından bulaşmaz. Kişinin kendi vajinasında bulunan maya hücreleri çeşitli nedenler ile aktif hale gelip enfeksiyon yaratmaktadırlar. Dolayısıyla havuz vb. yerlerden bulaşması söz konusu olmadığı için çok nadiren cinsel ilişki ile bulaşabilmektedir. Ancak bir kadında mantar enfeksiyonun olması cinsel ilişki ile bulaştığı anlamına gelmez. Hayatında hiç cinsel ilişkide bulunmamış bakire kızlarda hatta küçük çocuklarda bile mantar enfeksiyonu olabilmektedir.

Risk faktörleri
Vajinada belirti vermeden bulunan kandidalar çeşitli faktörlerin etkisi ile aktif hale geçmekte ve klasik belirtiler ortaya çıkmaktadır. Ancak vakaların %50’sinde bu tür bir faktör olmadan hastalığın ortaya çıktığı da gözlenmiştir. Vajinal mantar enfeksiyonlarını tetikleyen faktörler şunlardır:

• Antibiyotikler: Geniş spekrtumlu olarak tabir edilen güçlü antibiyotikler vajinanın normal pH dengesini bozarak mantar enfeksiyonu için uygun ortam hazırlamaktadırlar. Vajinitte en sık etkili olan antibiyotikler tetrasiklin ve penisilin grubu ilaçlardır.

• Gebelik: Özellikle gebeliğin son 3 ayında hücresel bağışıklığın azalması ile kandida gelişimi kolaylaşmaktadır. Gebelikte vajinada glikojen adı verilen maddenin artışı da bu olayı hızlandırmaktadır. Vajinada glikojenin artmasına ise kanda östrojen ve progesteron miktarının yükselmesi neden olmaktadır.

• Şeker Hastalığı: Kanda şeker düzeylerinin dengesiz seyrettiği kontrolsüz diabette, idrar ve vajinal salgılarda şeker düzeyleri artar, bu da mantar için uygun bir ortam hazırlamaktadır.

• İmmunosupresyon: Bağışıklık sisteminin baskılanması demektir. İlaçlar ya da sistemik hastalıklar sonucu hücresel bağışıklık sisteminin baskılanması kandidiazisi hızlandırmaktadır.

• Doğum Kontrol hapları: Eski tipte yüksek doz oral kontraseptiflerin vajinal kandidiazis için uygun zemin hazırladığı ileri sürülse de günümüzdeki düşük doz ilaçlar ile bu görüş geçerliliğini yitirmiştir.

• Rahim içi araç (spiral): Etkisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak kandidiazis için predispozan faktör olduğu ileri sürülmektedir.

• Hormon kullanımı: Östrojen ve progesteron içeren ilaçların alımı kandidiazisin görülme oranını arttırmaktadır.

• Naylon giysiler: Özellikle kilolu kadınlarda giyilen naylon giysiler ve çamaşırlar bölgede sıcaklık ve nem artışına neden olmaktadır. Bu durum mantar hücreleri için altın değerinde bir fırsattır. Gelişen enfeksiyon tekrarlama ve kronikleşme eğilimindedir.

• Lokal allerjenler: Renkli tuvalet kağıtları, parfümler, yüzme havuzundaki ilaçlar, tampon ve pedler alerjiye neden olabilmektedirler. Alerjik zemin üzerinde ise daha sonra mantar enfeksiyonu gelişebilmektedir.

• Metabolik hastalıklar: Tiroid hormonu bozukluğu gibi hastalıklar kandidiazis için uygun zemin hazırlamaktadır.

• Şişmanlık

• Kronik servisit

• Radyasyon

Belirtileri
Vajinal mantar enfeksiyonunun en önemli ve en sık görülen belirtisi kaşıntıdır. Bu kaşıntı geceleri şiddetlenerek, sıcak etkisi ile artmaktadır. Hastaların çoğunda dış genital organlarda yanma vardır. Özellikle idrar yaparken, idrarın değdiği bölgelerde şiddetli yanma hissi olmaktadır. Bazı hastalarda cinsel ilişki esnasında ağrı olabilmektedir.

Vajinal kandidiaziste akıntı her zaman olmaz. Eğer akıntı mevcut ise beyaz renkli, içerisinde süt, peynir kesiği şeklinde tanımlanan ya da kireç benzeri olarak nitelendirilen parçacıklar bulunmaktadır. Akıntıda kötü koku görülmez. Kokunun olması kandidiazise eşlik eden ikinci bir enfeksiyonun varlığını akla getirmelidir.

Vulva ve vajinada kızarıklık ve şişlik olmakla birlikte vajina duvarında mantar plakları bulunabilmektedir. Bunların görülmesi kandidiazis için tipiktir. Kaşımaya bağlı olarak vulva derisinde soyulmalar ve küçük kanamalar olabilmektedir.

Tanı
Vajinal mantar enfeksiyonlarının tanısı güç değildir. Genelde muayene esnasında, hastanın şikâyetleri ve muayene bulgularının bir arada değerlendirilmesi ilave bir laboratuvar tetkikine gerek kalmadan tanı koydurmaktadır. Vajinal kandidiaziste kültür almanın rolü yoktur. Bunun yerine alınan akıntı örneğinin potasyum hidroksil ile muamele edildikten sonra mikroskop altında incelenmesi ve tipik mantar psödohiflerinin görülmesi tanıyı kesinleştirmektedir.

Tedavi
Vajinal mantar enfeksiyonlarının tedavisi hem çok kolay hem de çok zordur. Tedavi ile akut şikâyetler büyük ölçüde giderilebilmekte ancak hastaların % 5-25’inde hastalık daha sonra tekrarlanmaktadır. 1 yıl içinde en az 4 defa kandidiazis atağı geçirilir ise bu durumda tekrarlayan enfeksiyonlardan söz edilmektedir. Yeni başlayan atakların nedeni mantar mayalarının vajinadaki sağlam dokuların içine girerek derinlere kadar ilerlemesi, burada sessiz kalması ve ilaçlardan da etkilenmemesi olarak açıklanmaktadır.

Vajina hücreleri sürekli yenilenme içinde bulunduklarından, üstteki hücreler dökülüp alttaki hücreler yüzeye çıktıkça bu mayalarda yüzeye yaklaşmakta ve uygun ortam bulduklarında yeniden enfeksiyona neden olmaktadırlar. Bu duruma invazif kandidiazis adı verilmektedir. İnvazif kandidiazisin önlenmesinde predispozan faktörlerin ortadan kaldırılması şarttır.

Tedavide hem sistemik hem de lokal ilaçların kullanılması gerekmektedir. Lokal ilaçlar hem vajinal ovül (fitil) hem de krem şeklinde olabilmektedir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda kronik bir enfeksiyon yoksa eş tedavisi gerekli değildir.

Ağızdan alınan sistemik tedavide, tek günlükten 1 haftalığa kadar tedavi protokolleri ve ilaçlar mevcuttur. Aynı durum vajinal ovüller için de geçerlidir.

Tedavi esnasında naylon giysiler giyilmemesi, çamaşırların pamuklu olması, kaynatılarak yıkanması ve buharlı ütü ile ütülenmesi, dar giysilerden kaçınılması, vajinanın su ile yıkanmaması bunun yerine nötr pH derecelerine sahip ve bu amaçla üretilmiş sıvı sabunların kullanılması tedaviyi kolaylaştırmaktadır.

Trikomonas
Kadınlardaki patolojik vajinal akıntıların en önemli sebeplerinden birisi de trikomoniazis adı verilen hastalıktır. Bu hastalığın etkeni olan “Trikomonas Vajinalis” mikroskopik bir canlı olup bakteri ya da virüs değildir. Tirkomoniazis paraziter bir enfeksiyon olarak nitelendirilmektedir. Bu nedenle genel kanının aksine antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur. Trikomonas cinsel ilişki ile bulaşabilen hastalıklar grubuna girmektedir. Herhangi bir yakınması olmayan asemptomatik hastalarda % 5-15 oranında vajinada  bulunmaktadır. Enfekte hastaların %37’sinde trikomonas ile birlikte gonore’de bulunmaktadır. Hasta kadınların ise yaklaşık yarısının eşinde hastalık etkeni izole edilebilir. Kadınların %25’i hayatlarının herhangi bir döneminde bu enfeksiyona yakalanmaktadırlar. Trikomonas sadece cinsel temas ile geçmez. Tuvalet klozetlerinde 45, ıslak çamaşırda 24, semende ise 6 saat canlılığını korumaktadır. Gebeliğinde enfekte olan annelerden doğan bebeklerden %5’i doğum esnasında paraziti kapmakta ancak bir süre sonra yenidoğanda östrojen bulunmadığı için kendiliğinden enfekte olmadan geçmektedir. “Trikomonas Vajinalis” enfeksiyonu çoğu kez anaerob adı verilen ve oksijensiz ortamda üreyebilen bakterilerle birlikte bulunmaktadır. Bu durum vajinanın pH değerini değiştirerek trikomonas için uygun zemini hazırlamaktadır.

Belirtiler
Trikomonas enfeksiyonu %80 oranda belirti vermemektedir. Hemen hemen bütün vajinal enfeksiyonlarda olduğu gibi bu enfeksiyonda da en sık görülen bulgu akıntıdır. Tipik akıntı sarı-yeşil renkli, köpüklü tiptedir. Ancak hastaların bir kısmında akıntı farklı şekillerde de olabilmektedir. %10 vakada bu akıntıya kötü bir koku eşlik etmekte nadiren kaşıntı ve idrar yaparken yanma hissedilmekte, vulvada şişlik ve kızarıklık olabilmektedir. Muayenede ise rahim ağzında çilek görünümü olarak adlandırılan küçük kanama odaklarının olması, trikomonas için tanısal değer taşımaktadır. Enfeksiyon bazı durumlarda aktif halde değildir kişi sadece taşıyıcıdır.

Tanı
Trikomonas teşhisi, jinekolojik muayene ve alınan akıntı örneğinin direk mikroskop altında incelenmesi ile konmaktadır. Mikroskop altında hareketli trikomonasların görülmesi tanı için gereklidir. Ayrıca bazen başka bir nedenle alınan servikal smearda da trikomonaslar saptanabilmektedir.

Tedavi
Tedavide hem sistemik ilaçlar hem de lokal ovüller kullanılmaktadır. Trikomonasta eş tedavisinin de yapılması iyileşme oranlarını arttırmaktadır. Tedavi süresince kondom kullanılması oldukça faydalı olmaktadır.

HPV
Human papilloma virus, kısa adı ile HPV enfeksiyonu son zamanlarda toplumda giderek daha fazla duyulmaya başlayan bir enfeksiyon hastalığıdır. Bunun nedeni enfeksiyonun görülme sıklığındaki artışın yanı sıra kadınlarımızın yıllık smear kontrollerini daha düzenli yaptırmaları ve bu sayede var olan hastalıkların saptanabilmesidir. HPV insanlarda enfeksiyona neden olan bir tür virüstür. HPV’nin 100 civarında türü bulunmaktadır. Bunlardan bazıları elde ve ayaklarda siğillere neden olurken, bazıları cinsel bölgede ortaya çıkan genital siğillere ya da başka bir adıyla kondiloma yol açmaktadır. Bazı türleri ise kadınlarda, rahim ağzındaki hücrelerde kansere dönüşebilecek değişimlere neden olabilmektedir. HPV’nin yaklaşık 20 türü genital enfeksiyonlara neden olmaktadır.

Bulaşma şekli
HPV, en sık karşılaşılan cinsel yolla bulaşan hastalıklardan bir tanesidir. Genital bölgeyi enfekte eden HPV’ler temas yolu ile kolayca yayılmaktadırlar. HPV’nin bir kişiden diğerine bulaşması için mutlaka tam bir ilişki olması gerekmez. Enfekte olan cilt bölgelerinin teması ile de hastalık bulaşabilmektedir. Virüsün kuluçka süresi değişkendir. Bulaşma olduktan sonra bulgular bazen birkaç ay ya da birkaç yıl sonra ortaya çıkabilmekte bazen de virüs yıllarca hiçbir bulgu vermeden vücutta kalabilmektedir. Aktif genital lezyonların varlığında bulaşıcılık en yüksektir. Siğiller ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra yeni siğil çıkma süresi ne kadar uzunsa bulaştırıcılık da o oranda azalmaktadır.

Önemi
HPV genital siğillere yol açabilmekle birlikte kadınlarda rahim ağzı kanserine erkeklerde de penis kanserine neden olabilmektedir. Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95’inde HPV saptanmaktadır.

HPV tipleri
HPV tip, 6 ve 11 genital siğillere yani kondiloma neden olan HPV tipleridir. Öte yandan HPV tip 16, 18, 31, 33 ve 35 rahim ağzında hücresel değişikliklere yol açmaktadır. HPV tipleri kansere yol açma potansiyelleri açısından düşük riskli ve yüksek riskli olarak 2 ana gruba ayrılmaktadırlar.

Görülme sıklığı
ABD’de her yıl 5,5 milyon yeni HPV olgusu ortaya çıkmakta ve toplumda 20 milyondan fazla insanın bu hastalığı taşıdığı tahmin edilmektedir. Cinsel yönden aktif olan kişilerin yaklaşık yarısının yaşamlarının herhangi bir döneminde HPV’ye yakalanacakları öngörülmektedir. Hastalığın bu derece sık görülmesine karşılık toplum bilinci henüz oturmuş değildir. ABD’de yapılan bir ankette toplumun % 76’sının böyle bir hastalıktan haberdar olmadığı ortaya konmuştur. HPV ve rahim ağzı kanseri arasındaki bağlantının yakın bir geçmişte ortaya konmuş olmasından dolayı, sağlık çalışanları ve doktorlar arasında da HPV tam olarak bilinmemektedir. Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin (CDC) 1999 yılında yaptığı bir araştırmada sağlık çalışanları ve doktorların önemli bir bölümünün, HPV’nin kanser ile olan ilişkisi, tedavi yöntemleri hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığını ortaya çıkarmıştır. Ülkemizde ise HPV’nin görülme sıklığı ile ilgili geniş bir araştırma bulunmamaktadır. Ancak bu hastalığın ülkemizde de giderek arttığını gözlemlemekteyiz.

Bulgular
HPV ile temas ve bulaşma olduktan sonra mutlaka hastalık ortaya çıkmaz. Aslında çoğu kişide HPV, vücudun kendi savunma sistemi tarafından etkisiz hale getirilmektedir. Ancak bir başka olasılık da virüsü alan kişide uzun süre hiçbir belirti ortaya çıkmamasıdır. Kişi yıllarca hatta bazen ömür boyunca hiçbir yakınma ortaya çıkmadan yaşayabilmektedir. Ancak bu durum hastalığı yaymasına engel değildir ve ilişkide bulunduğu kişilere hastalığı bulaştırabilmektedir. Bu durum latent ya da sessiz enfeksiyon olarak adlandırılmaktadır. HPV’nin en sık görülen belirtisi genital bölgede görülen siğillerdir. Hafif kabarık, yumuşak olan bu siğiller cinsel bölgeyi oluşturan deride, vajina ile makat arasında, anüs etrafında, bacakların iç kısmında, penis ucunda ya da çevresinde görülebilmektedir. Anal ya da oral seks sonrasında ağız içi ve makat içinde de siğiller ortaya çıkabilmekte bazı durumlarda vajina içinde ve rahim ağzı üzerinde de siğiller olabilmektedir. HPV enfeksiyonları virüsün türüne bağlı olarak rahim ağzını oluşturan hücrelerde displazi adı verilen bazı değişimlere neden olabilirler. Düşük riskli tipteki virüsler genelde PAP smearda ortaya çıkan CIN ve SIL gibi değişimlere neden olurken yüksek riskli tipler uzun dönemde rahim ağzı kanserine neden olabilmektedir.  Yapılan araştırmalar, rahim ağzında HPV’ye bağlı değişim saptanan hastaların %90’nda 2 yıl içinde belirtilerin ortadan kalktığını ve HPV’nin, takip eden smear testlerinde saptanamadığını ortaya koymuştur.

Rahim ağzı kanseri tüm dünyada kadınlarda görülen kanserler arasında 2. sırada yer alan öldürücü bir kanserdir. Ancak kanser türleri arasında önlenebilir olması açısından da ayrı bir öneme sahiptir. Serviks kanserini önlemenin tek ve en basit yolu düzenli aralıklarla yapılan smear testleridir. Smear testinde CIN ya da SIL olarak tanımlanan anormallikler saptandığında biopsi yapılarak tanı kesinleştirilmektedir. Daha sonra hastalığın derecesine göre rahim ağzındaki değişime uğramış bölge LEEP ya da konizasyon adı verilen basit ameliyatlar ile çıkartılmakta ve daha sonra düzenli kontrollere başlanmaktadır. CIN ya da SIL’in ileri evrede olması durumunda, kişi ailesini tamamlamış ve başka çocuk istemiyorsa ya da 40’lı yaşar civarındaysa rahimin alınması da bir diğer tedavi alternatifidir.

Tanı
Genital siğillerin görülmesi hem erkekte hem de kadında HPV tanısını koydurmaktadır. HPV’nin neden olduğu rahim ağzındaki değişimler ise rutin yapılan PAP smear testlerinde saptanmaktadırPAP smear testleri zaman zaman hatalı sonuç verebilmekte ancak son yıllarda kullanılmaya başlanan ince yayma tekniğinde hata payı en aza indirilmektedir. PAP smearda HPV’ye bağlı olduğu düşünülen değişimler saptandığında aynı materyal içinde HPV’ye ait DNA incelemeleri yapılarak HPV varlığı ve hangi tip bulunduğu saptanabilmektedir. Örneğin rahim ağzı kanserlerinin %50’sinde HPV tip 16 saptanmaktadır. DNA tiplemesinde HPV tip 16 bulunduğunda ömür boyu çok yakın takipler yapılması yararlı olurken düşük risk grubunda bir tip saptandığında kontrollerin arası daha seyrek planlanabilmektedir. Erkeklerde ise belirti vermeyen HPV’nin saptanması mümkün değildir. Erkeklerdeki sessiz enfeksiyonu saptayabilecek bir test yoktur. HPV kan dolaşımına geçmediğinden ne erkeklerde ne de kadınlarda kanda bu virüsü saptamak mümkün olmamaktadır.

Tedavi
HPV’nin kesin bir tedavisi yoktur. Virüs bir kez vücuda girdiğinde ömür boyu burada kalmaktadır. Bununla birlikte ortaya çıkardığı patolojiler tedavi edilebilmektedir. Genital siğil varlığında bunlar yakılarak ya da dondurularak tedavi edilebilmektedirler. Çok büyük boyuttaki siğiller cerrahi olarak küçük siğiller ise bölgesel olarak uygulanan kremler yardımı ile yok edilebilmektedir. Siğillerin tedavi edilmesi bir daha çıkmayacağı anlamına gelmez. Yeniden ortaya çıktıklarında tekrar tedavi edilmeleri gerekmektedir. Bazı kişilerde siğil ortaya çıkıp tedavi edildikten sonra bir daha ömür boyunca yeni siğil çıkmayabilir. Bazı kişilerde ise sık aralıklarla siğiller çıkmaktadır. Kişiler arasında bu derece fark olmasının nedeni büyük olasılıkla bağışıklık sistemleri arasındaki farklılıktır. Smear testinde saptanan ve biopsi ile kesinleşmiş displazi varlığında ise hastalığın şiddeti, hastanın yaşına göre LEEP, konizasyon ya da rahimin alınması gibi tedaviler uygulanabilmektedir. Çoğu zaman hafif displazi varlığında LEEP tedavi için yeterli olmaktadır. LEEP sonrası doğurganlıkta bir değişiklik ortaya çıkmamaktadır.

Korunma
HPV virüsü oral ve anal seks de dâhil olmak üzere her türlü cinsel ilişki ve ciltten cilde temas yolu ile kolaylıkla bulaşabilmektedir. Cinsel yönden aktif olan kadın ya da erkek HPV enfeksiyonları açısından risk altındadır. Ancak bazı kişilerde risk daha yüksektir. Bunlar:
• Yaşamının herhangi bir döneminde birden fazla partneri olanlar
• Partneri daha önceden birden fazla kişiyle ilişkide bulunmuş kişiler
• Cinsel yaşantısı erken yaşta başlayanlar
• Kendisinde veya partnerinde halen ya da daha önceden başka türde cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olanlar

HPV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar çoğu zaman bir arada bulunmaktadırlar. Bu nedenle cinsel yolla bulaşan başka bir hastalığın varlığında, HPV’de akıldan çıkartılmamalıdır. Prezervatif AIDS’de dahil diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarda olduğu gibi HPV’ye karşı da her zaman koruma sağlamaz. Çünkü enfeksiyon prezervatifin kapladığı alan dışında da bulunabilmekte ve ciltten cilde temas ile bulaşabilmektedir. Son zamanlarda HPV’ye karşı aşı geliştirilmesi konusunda oldukça yol alınmıştır. Halen deney aşamasında olan HPV tip 16 aşı ile ilgili çalışmalar oldukça umut vericidir. Ancak günümüzde kullanılabilen bir aşı ne yazik ki şu an için piyasada bulunmamaktadır. HPV’den korunmanın en etkili yolu riskli kişiler ile birlikte olmamaktır. Herhangi bir kadının rahim ağzı hücrelerinde değişim saptanması ya da genital siğil olması kanserin gelişeceği anlamına gelmez. Aslında genital siğile neden olan HPV türlerinin rahim ağzında değişime ya da kansere neden olması son derece nadirdir. Rahim ağzı kanserlerinin yarısından sorumlu olduğu bilinen HPV tip 16’nın varlığı bile mutlaka kanser gelişeceği anlamına gelmez. Sadece artmış risk söz konusudur ve yakın takip gerekmektedir Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş kadınların %95’inin, son 5 yıl içinde smear testi yaptırmamış olmaları bu tarama testinin ne derece önemli olduğunu ortaya koymak bakımından çarpıcıdır.

Amerikan Kanser Cemiyeti’nin 2001 yılında yayınladığı rehbere göre her kadın cinsel yaşantısı başladıktan sonra ilk üç yıl içinde ilk smear testini mutlaka yaptırmalıdır. HPV enfeksiyonu taşıyan bir kişiyle ilişkide bulunmak, mutlaka enfeksiyon kapmak anlamına gelmez. Burada kişinin bağışıklık sistemi çok büyük önem taşımaktadır. Kişiler arası farklılıklar nedeni ile bazı kişilerde bağışıklık sistemi virüsle mücadele edebilmekte ve virüsü ortadan kaldırabilmektedir.  Ancak yapılan araştırmalar aktif enfeksiyonu olan bir kişi ile ilişkiye girenlerin %60’ında ilk 3 ay içinde enfeksiyon bulgularının ortaya çıktığını ortaya koymaktadır.

HPV ve diğer kanser türleri
Özellikle bazı yüksek riskli HPV türleri anüs, penis, vajina ve kadında vulva (dış genital bölge) kanserleri ile ilişkili olabilmektedir. Ancak nadir görülen bu kanserlerin tek nedeni HPV değildir.

Yazı: Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Kadın Sağlığı Ünitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Alper Mumcu